東北関東大震災被災地でのボランティア活動参加届出フォーム
入力後，参加届出内容を確認のうえ，送信ボタンをクリックしてください！
活動にあたっては，現在大学としてどの様に扱うのか検討中ですので，下記条件を踏まえて申請してください。
①寝食を自ら確保している。
②安全の確保を確認したうえで活動するが，避難指示・避難勧告地域への立ち入りはしない。
③
授業等の関係で，参加期間は10日以内である。
ボランティア活動予定等
所属学科・専攻
学籍番号
氏名
住所
※記載は任意
緊急連絡先電話
半角数字 例：0441235678
携帯電話
半角数字 例：0441235678
携帯メールアドレス
ボランティア活動拠点・日時等
出発日
選択してください
平成23年 4月
平成23年 5月
平成23年 6月
平成23年 7月
平成23年 8月
平成23年 9月
平成23年10月
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日
帰朝日
選択してください
平成23年 4月
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平成23年 8月
平成23年 9月
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日
活動拠点（県・市町村名）
参加団体（個人参加以外）
その他
※入力いただいた個人情報は，今回の活動参加届出以外の目的では使用いたしません。
参加中に事故などがありましたら，理学系事務グループ（E-mail：rig.jim TEL：03-5734-3102）にご確認ください。